産業医科大学　産業生態科学研究所　呼吸病態学　森本泰夫氏　 全日本民医連呼吸器研究会記念講演ノートより　（2005.12）　文責・平野 疫学 罹患率：0.5/100万人（1995　日本） 発生頻度：肺がんの1%以下 男女比　男性205名、女性74名（1995　日本） 平均年齢：男性61.9歳、女性48.2歳 原因：80%以上が石綿 石綿曝露による潜伏期間：平均が30-40年 石綿肺や肺がんと比べて低濃度曝露で発症 原因 石綿曝露：ほぼ因果関係があり 　　エリオナイト：トルコのカパドキア　罹患率：22/1万人 その他の因子（但し、因果関係は不明） 　　SV40ウィルス感染：悪性中皮腫の86%陽性（擬陽性あり） 　　　　1955-63年にポリオワクチンに混入 　　造影剤：二酸化トリウムコロイドを主剤 　　放射線被曝：トロトラスト 　　肺結核の虚脱療法 分類 限局性中皮腫（孤立性中皮腫） 　　良性：ほとんど線維性：中皮下の間葉系由来 　　悪性：上皮性、混合性、線維性　（前２者は、びまん性初期像か不明） 　　　限局性223例（良性141例、悪性82例） 　　　　　　　　　　　　2/3が臓側胸膜、1/3壁側胸膜　（England 1989） びまん性中皮腫 　　すべて悪性：壁側胸膜から発生 　　病理学的分類：上皮性、混合性、肉腫性 　　　　　頻度としては、上皮性＞混合性＞肉腫性 びまん性悪性中皮腫の組織所見   1) Epithelioid mesothelioma (60.2%)   2) Sarcomatoid mesothelioma (8.5%)   Desmoplastic mesothelioma   3) Biphasic mesothelioma (31.3%)   4) Others 悪性中皮腫の部位別発症割合 胸膜中皮腫　：　６０−９０％　　 腹膜中皮腫　：　１０％前後 心膜中皮腫　：　数％ 精巣鞘膜中皮腫　：　１％前後 悪性中皮腫の全身症状 全身症状 　体重減少（9〜20％） 　発熱（6〜13％） 　食欲低下、発汗 その他 　嚥下困難・嗄声・Horner症状：縦隔胸膜への浸潤 　浮腫：上・下大静膜の閉塞 　自然気胸などに伴う症状 悪性中皮腫の局所症状 胸膜　　息切れ（35-70%）、胸痛（50-70%）、咳（6-30%）、血痰、無症状 腹膜　　腹痛、腹部膨満感、 心膜　　呼吸困難、頻脈、浮腫　不整脈（心膜への浸潤） 精巣鞘膜　　精巣の腫大 検査所見 ◇一般検査所見 血液・尿所見 　　血小板増多（５０％前後）、IL-6高値、WBC高値（G-CSF）　 　　シフラ（CYFRA21-1）が高値となり、CEAは低値となる。 　　（腺癌では逆にCYFRA は陰性で、CEAは高値となる） ◇特殊検査所見 胸水穿刺：黄色透明 　　滲出液（LDH↑）・血性（30〜50％） 　　胸腹水中のCEAは低く、シフラ（CYFRA21-1）は時に高値を呈する。　　　ADAは高値。 胸水中ヒアルロン酸濃度 100mg/l (100,000ng/ml) 　　　　cut-off値 (sensitivity 62%, specificity 98%) 細胞診；好中球、好酸球、マクロファージが多い症例もあり 悪性中皮腫の画像所見 胸部レントゲン写真 限局性胸膜腫瘤像：通常多発性 外皮様所見 　（lung encasement by tumor rind） 片側性の胸水 患側胸郭の縮小、縦隔偏位 胸膜肥厚像 胸部ＣＴ 結節性ないしは板状の限局性またはびまん性胸膜肥厚像（９２％） 胸水　：　３０−８０　％ 患側胸郭の縮小、縦隔偏位 胸膜肥厚像　：　９４％ 葉間胸膜の肥厚像：８６％ リンパ節転移　：　５９％ 胸壁浸潤　：　１８％　 病理診断 腔液細胞診： 　　　まりも様細胞集塊　感度：32%　上皮型で陽性例が多い　 　　　　（腺癌との鑑別が困難） 経皮穿刺生検：感度50%以下 胸腔鏡下生検：感度88%　特異度96% 中皮腫細胞と腺がん細胞の鑑別 中皮細胞 腺ガン 核の位置 中心 偏在 N/C比 高い 低い 細胞質 ー 大型 細胞質の染色性 濃染色 淡染色 Window（空隙） ＋ ー 確定診断 以下の5点を総合的に判断する事が望ましい。 1) 胸部での進展様式と肉眼像を基に判断するマクロ 2) 通常の染色（ヘマトキシリン・エオジン染色） 3) ヒアルロニダーゼ消化試験 4) 免疫組織化学染色・組織中の酸性ムコ多糖の染色 　　　　　　　　　　　　　　　（アルシャンブルー染色・コロイド鉄染色） 5) 電子顕微鏡像 (Gold standard) 　　中皮腫細胞　：多数の細長い微絨毛とデスモソ―ムの存在　 　　　　　　　　　　　　　　（⇔腺癌：短く太い絨毛。） 　　針生検材料でも腺癌との鑑別可能。 上皮型中皮腫の診断に有用な免疫組織化学 抗体 上皮型中皮腫陽性率 肺腺がん陽性率 Calretinin 100% 8% Cytokeratin 5/6 (AE1/AE3, CAM 5.2) 100% 2% WT 93% 　　0%　　 Mesothelin 100% 38% Epithelial membrane antigen (EMA) 93% 100% Thrombomodulin 77% 14%　 HBME-1 85% 68%　 (Ordonez N., 2003) 中皮腫と反応性中皮細胞増殖との鑑別に有用な免疫組織化学 抗体 中皮腫陽性率 反応性中皮細胞増殖陽性率 desmin 10 % 85 % EMA 80% 20% p53 45% 0% 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(Attanoos, RL., 2003) 治療法 外科的手術 　胸膜肺全摘出術 (extrapleural pneumonectomy) 　胸膜癒着術、胸膜切除術 放射線療法：生存率の改善はなし。 　感受性：small＞悪性中皮腫＞non-small 　胸腔鏡後の局所再発予防に有効 化学療法：Gold　standardはなし。反応率、PS改善 　Cisplatin or Carboplatin＋Gemcitabine （GEM） 　Cisplatin＋Pemetrexed 免疫療法：長期生存例の報告もあり 　胸腔内注入法（IFN-r） 　遺伝子治療：アデノウィルス＋HSVtk or Bak gene   副作用防止のglucocorticoid